SỬ DỤNG MÀNG ỐI TRONG NHÃN KHOA

Màng ối được cấu tạo bởi sự kết hợp giữa mô và tế bào, nó được sử dụng như một lớp băng sinh học, giúp làm lành tổn thương  bằng cách hoạt động như một chất nền để biểu mô phát triển lên trên. Các tế bào có chức năng sinh học trong tế bào biểu mô và nhu mô của màng ối cung cấp các yếu tố tăng trưởng và các Cytokine có đặc tính kháng viêm, kháng khuẩn, chống nhiễm trùng, điều hòa miễn dịch, ức chế quá trình xơ hóa và tạo sẹo ¹.

Màng nhau thai người được sử dụng lần đầu tiên vào những năm 1900 với vai trò như một lớp da thay thế. Màng ối lần đầu tiên được sử dụng đơn lẻ vào năm 1940, khi De Rotth đề xuất nó sử dụng để điều trị bỏng mắt. ² Phương pháp này sau đó đã thành công nhưng nó không còn được ưa chuộng cho đến đầu những năm 1900, khi mà các kĩ thuật xử lý và bảo quản được cải tiến.

Trong 25 năm gần đây, hàng ngàn thủ thuật và phẫu thuật mắt đã sử dụng mang ối để điều trị nhiều rối loạn về mắt và hơn 700 bài báo được phê duyệt đã xuất bản. Màng ối cũng đã được sử dụng trong nhiều phẫu thuật và thủ thuật khác nhau với vai trò như một băng sinh học. Những thủ thuật này bao gồm: Băng sinh học cho vết bỏng, chậm liền vết thương do bệnh tiểu đường, loét tĩnh mạch, phẫu thuật thoát vị bụng, phẫu thuật đóng màng ngoài tim với vai trò như một rào cản ngăn ngừa sự dính sau phẫu thuật.^3,4

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA MÀNG ỐI

Trong tử cung, màng ối được phát triển từ những mô ngoài phôi bao gồm cả thành phần của thai nhi và mẹ, chúng được gắn kết với nhau bởi các vi nhung mao màng đệm. Thành phần của thai nhi bao gồm màng ối và mang đệm, ngăn cách thai nhi với nội mạc tử cung ⁴. Màng ối (AM) la lớp trong cùng của màng rau thai của thai nhi. Nó không có mạch máu đồng thời có một lớp biểu mô và lớp đêm không có mạch máu nằm ngay bên dưới ^5,8.

Màng ối là một trong những lớp màng dày nhất trong cơ thể con người. Hình ảnh ⁴ bên cạnh thể hiện mặt cắt ngang của màng ối người, đồng thời chỉ ra các tính chất sinh hóa của 5 lớp trong màng ối ⁷.

1. Biểu mô
2. Màng đáy
3. Lớp xen dày
4. Nguyên bào sợi
5. Lớp trung gian/ xốp

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA MÀNG ỐI TÁC ĐỘNG ĐẾN QUÁ TRÌNH LIỀN VẾT THƯƠNG NHƯ THẾ NÀO?

Màng đáy của màng ối là lớp mỏng bao gồm các sợi đan dạng lưới, gắn chặt với biểu mô màng ối, trong khi đó lớp xen dày là một lớp dày đặc gần như không có tế bào và bao gồm chủ yếu là một mạng lưới phức tạp.^3,4Nó có tiềm năng miễn dịch thấp và chứa các yếu tố có hoạt tính sinh học đã được chứng minh là có lợi trong việc điều trị vết thương, chẳng hạn như: collagen, các yếu tố có hoạt tính sinh học giúp kết dính tế bào (fibronectin, laminin, proteoglycan và glycosaminoglycan) và các yếu tố tăng trưởng.^3,7

Lợi ích trong điều trị có thể có được từ các Cytokine và các yếu tố tăng trưởng trong màng ối.

• Tác dụng chống viêm: Thông qua việc ức chế các Cytokine gây viêm.
• Kháng khuẩn: Màng ối đóng vai trò như một rào cản vật lý chống lại các tác nhân của môi trường bên ngoài bằng cách bám chặt màng vào bề mặt vết thương, đồng thời sản xuất ra các Cytokine kháng khuẩn.
• Ức chế quá trình xơ hóa và tạo sẹo: Màng ối làm giảm hoạt động của protease (một chất trong cơ thể phân hủy protein và peptide) thông qua việc tiết TIMP (chất ức chế mô của metalloproteinase) và do đó có tác dụng chống xơ hóa. Ngoài ra còn có sự điều hòa giảm TGF-ß chịu trách nhiệm kích hoạt nguyên bào sợi và ngăn ngừa sự bám dính của các bề mặt bị thương vào nhau.
• Điều hòa miễn dịch và có tính kháng nguyên thấp: Màng ối có sự xuất hiện rất ít các kháng nguyên hòa hợp tổ chức (HLA Lớp II) A, B, C DR hoặc beta2 microglobulin. Do đó có thể sử dụng làm băng khi ghép đồng loại mà không gặp tình trạng thải ghép.
• Tính chất giảm đau: Có tác dụng giảm đau nhanh chóng do che phủ hiệu quả các đầu dây thần kinh.
• Ức chế tăng sinh tân mạch: Ngăn ngừa sự hình thành các mạch máu mới.
• Chứa collagen loại IV, V và VII: Thúc đẩy sự phân chia và kết dính tế bào.
• Kích thích biểu mô hóa: Màng đấy cung cấp một chất nền phù hợp cho tế bào biểu mô di chuyển, đồng thời duy trì tính phân cực của tế bào biểu mô. Quá trình biểu mô hóa cũng được kích thích bởi các yếu tố tăng trưởng được màng ối tiết ra như: KGF, b-FGF, HGF và TGF-ß, thúc đẩy biểu mô hóa, tăng sinh biệt hóa tế bào.

Nhìn chung cơ chế hoạt động của màng ối chủ yếu phụ thuộc vào nồng độ Cytokine và các yếu tố tăng trưởng. Việc sử dụng màng ối để che phủ các vùng bị viêm và tổn thương có ảnh hưởng tích cực đến quá trình lành tổn thương cung như là giảm cảm giác đau và khó chịu của bệnh nhân ³.

Khía cạnh thực tiễn của việc sử dụng loại màng ối dày là nó dễ dàng thích nghi với bề mặt vết thương và có thể được dán hoặc khâu vào bề mặt vết thương. Màng ối có tính ưa nước và hấp thụ một cách tự nhiên các chất lỏng xung quanh. Trong quá trình lành vết thương, màng ối sẽ tự tiêu vào vết thương.

ỨNG DỤNG CỦA MÀNG ỐI TRONG PHẪU THUẬT MẮT

Màng ối được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật mắt như một loại băng sinh học để tái tạo hoặc thay thế mô mắt bị tổn thương. Nó mỏng, nhẹ, đàn hồi và gần như trong suốt, giúp cho nó phù hợp để sử dụng trên bề mặt của nhãn cầu. Nó có thể được khâu hoặc dán vào vị trí tổn thương bằng keo dán mô. Màng ối được dùng để điều trị các vết bỏng hóa học, loét giác mạc hoặc kết mạc, các bệnh gây ra loét nghiêm trọng và trong các thủ tục phẫu thuật khi mô mắt cần được cắt bỏ.

Những ví dụ dưới đây trình bày ba ứng dụng trong nhãn khoa khi màng ối được sử dụng thành công.

VÍ DỤ 1: HỘI CHỨNG STEVEN JOHNSON

Đây là một bệnh cấp tính hiếm gặp, gây phồng rộp da và niêm mạc nguyên nhân do phản ứng miễn dịch của cơ thể với thuốc hoặc nhiễm trùng gây ra.  Bệnh cảnh lâm sàng giống vết thương bỏng một phần và tình trạng tổn thương mắt là rất phổ biến. Màng ối được thành công sử dụng để tăng lành tổn thương và giảm đau.

Ví dụ 1: Ghép màng ối (AM) bằng cách sử dụng một tấm duy nhất kích thước 5 x 10 cm.

(A) Tạo vòng Symblepharon bằng ống truyền tĩnh mạch.

(B) Đặt màng ối (AM) lên mí mắt trên.

(C) Gắn màng ối (AM) bằng chỉ khâu đệm polypropylene 6-0 và các miếng đệm.

(D) Trải màng ối (AM) lên bề mặt mắt.

(E) Đặt vòng Symblepharon tùy chỉnh vào các túi cùng. Vòng đã được đẩy vào túi cùng trên và được nhẹ nhàng đặt vào túi cùng dưới.

(F) Gắn màng ối (AM) vào mí mắt dưới.

Nguồn ảnh: Ma K N , Thanos A, Chodosh J, Shah A S, Mantagos I S; A Novel Technique for Amniotic Membrane Transplantation in patients with Acute Stevens-Johnson Syndrome; The Ocular Surface, 2016; 14(1):31-36.

VÍ DỤ 2: THỦNG VÀ LOÉT GIÁC MẠC

Những vết thương này được làm lành một cách hiệu quả và nhanh chóng bằng cách dùng màng ối như một loại băng sinh học để lấp đầy vùng bị tổn thương.

Ví dụ với hình đầu tiên:

• Các bước tiến hành cho phẫu thuật thủng giác mạc. Đối với vết loét và thủng nhỏ có bờ rõ rệt, một cuộn màng ối (AM) được đẩy vào chỗ thủng và cố định bằng chỉ khâu chéo, như trong hình trên cùng.

Đối với thủng lớn hơn:

• Đầu tiên, màng ối (AM) được gấp thành cuộn và đặt vào chỗ thủng.
• Thứ hai, một lớp màng ối (AM) kép được phủ lên cuộn vào loét với mặt biểu mô hướng lên trên và được cố định bằng chỉ khâu nylon 10-0.
• Thứ ba, tiêm 0,3mL C3F8 (perfluoropropane) 20% vào buồng trước.
• Cuối cùng, một mảnh màng ối (AM) lớn hơn được đặt lên toàn bộ giác mạc như một miếng vá tạm thời và được cố định bằng 2 vòng chỉ khâu nylon 10-0 chạy quanh rìa giác mạc và rìa củng mạc

Sơ đồ trong hình dưới cùng minh họa vị trí của cuộn màng ối, lớp màng ối kép, và mảnh màng ối lớn được đặt lên toàn bộ giác mạc.

Nguồn ảnh: Fan J, Wang M, Zhong F; Cải thiện phương pháp màng ối để điều trị thủng giác mạc; BioMed Research International ; 2016; Mã bài báo 1693815.

VÍ DỤ 3: SỬ DỤNG TRONG PHẪU THUẬT MỘNG

Màng ối được sử dụng thành công trong thủ thuật này, thủ thuật thường xuyên được thực hiện. Mộng thịt là một khối u lành tính trên kết mạc của mắt, thường ở khu vực gần mũi nhất. Những khối u này có thể gây kích ứng cho mắt và cần được loại bỏ bằng phẫu thuật. Sau khi loại bỏ, phần thiếu hụt được tái tạo thành công bằng cách đặt màng ối như hình được thấy bên dưới.

Các bước của thủ thuật ghép màng ối nhiều lớp:

a) Lộ củng mạc mắt được đo bằng thước kẹp sau khi cắt mộng thịt.

(b) Màng ối được đánh dấu bằng thuốc tím gentian để đảm bảo rằng một ghép có kích thước phù hợp, đủ để phủ kín khu vực khuyết, đã được lấy. Màng được đặt lên giác mạc với mặt biểu mô/màng đáy ở trên cùng.

(c) Màng được trượt qua bề mặt củng mạc và các cạnh được ‘kẹp’ chặt các cạnh với kết mạc của người nhận bằng kẹp trơn

(d) Độ ổn định của màng ối được kiểm tra bằng một miếng bọt cellulose.

Nguồn ảnh: Fahmy RM; Pterygium Resection with Amniotic Membrane Grafting in a Patient with Xeroderma Pigmentosum; Austin J Clin Ophthalmol; 2016 Vol 3 (2).

Tóm lại, màng ối đã được chứng minh là một loại băng sinh học lý tưởng trong nhãn khoa và đang được sử dụng trên toàn thế giới. Các đặc tính của nó rất lý tưởng để thúc đẩy quá trình lành biểu mô và đem đến sự thoải mái cho bệnh nhân.

Tác giả: Thùy Trang

References:

1. Perepelkin N, Hayward K, Mokeona T et al.; Cryopreserved amniotic membrane as a transplant allograft: viability and post-transplant outcome; Cell and Tissue Banking 2016;  17(1):39–50.
2. Rahman I, Said DG, Maharajan VS, Dua HS. Amniotic membrane in ophthalmology: indications and limitations. Eye. 2009; 23(10):1954–61.
3. Dua HS, Gomes JA., King AJ, Maharajan VS. The amniotic membrane in ophthalmology. Survey of Ophthalmology. 2004; 49(1):51–77.
4. Niknejad H, Peirovi H, Jorjani M, Ahmadiani A, Ghanavi J, Seifalian AM. Properties of the amniotic membrane for potential use in tissue engineering. European Cells and Materials. 2008; 15:88–99.
5. Tyszkiewicz JT, Uhrynowska-Tyszkiewicz IA, Kaminski A, Dziedzic-Goclawska A. Amnion allografts prepared in the Central Tissue Bank in Warsaw. Annals of transplantation: quarterly of the Polish Transplantation Society. 1999; 4(3-4):85.
6. Bourne G. The Fœtal Membranes. A Review of the Anatomy of Normal Amnion and Chorion and Some Aspects of Their Function. Postgrad Med J. 1962; 38(438):193–201.
7. Jiang A, Li C, Gao Y, Zhang M, Hu J, Kuang W, et al. In vivo and in vitro inhibitory effect of amniotic extraction on neovascularization. Cornea. 2006; 25:S36–S40.